اسم الطفل :
اسم المقيمة:
تاريخ الميلاد:
تاريخ التقييم:
أولاً: مهارات التواصل:
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | أولاً: مهارات التواصل |
| | | | | يتواصل عن طريق النظر |
| | | | | يعبر عن احتياجاته بالبكاء |
| | | | | يبتسم ويلمس بهدف التواصل |
| | | | | يتجاوب مع محدثة |
| | | | | يسمي أو يشير إلى ما يريد داخل الغرفة |
| | | | | يستخدم كلمات أو إشارات محددة لتوضيح ما يريد |
| | | | | يستجيب للأوامر البسيطة |
| | | | | يعرف بنفسه |
| | | | | يأخذ دوره في الحوار |
ثانياً : قدرات العمليات العقلية والمعرفية
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | ثانياً : قدرات العمليات العقلية والمعرفية |
| | | | | يركز وينتبه لأداء النشاط |
| | | | | يحاول البحث عن ما أخفي عنه |
| | | | | لديه مفهوم الذات |
| | | | | لديه بعض المفاهيم الأساسية مثل : الألوان ، الأحجام ، العد |
| | | | | يحاول اكتشاف الألعاب |
| | | | | يتعرف على ما في الصورة |
| | | | | يصنف الأشياء في مجموعات |
| | | | | لديه القدرة على مطابقة الأشياء |
| | | | | يؤجل رغبة عاجلة لتنفيذ ما طلب منه |
ثالثا ً: مهارات السلوك الاجتماعي التكيفي
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | ثالثا ً: مهارات السلوك الاجتماعي التكيفي |
| | | | | يلعب بشكل ملائم |
| | | | | يتواصل بشكل اجتماعي مناسب |
| | | | | يظهر على وجهه تعابير مثل ( سعيد – حزين – يبتسم |
| | | | | يتفاعل مع الكبار في المحيط |
| | | | | يتجاوب مع التحية |
| | | | | ينتقل من نشاط إلى اَخر |
| | | | | يقلد أدوار الكبار |
| | | | | يبادر لأداء نشاط خاص به |
| | | | | يقوم بنشاط عندما يقوده شخص جديد |
| | | | | يلعب مع طفل اَخر |
| | | | | يتعرف على يديه اليمين من اليسار |
| | | | | يهدأ بعد فترة نشاط وينتظر التعليمات |
| | | | | يجلس بدون حركة كثيرة خلال النشاط |
| | | | | يقوم بنشاط جديد وغير مفضل لديه |
| | | | | ينتظر دوره لأداء النشاط |
| | | | | يأكل بطريقة مقبولة اجتماعياً |
| | | | | يتجنب مصادر الخطر |
| | | | | يجلس بهدوء أثناء قيادة السيارة |
| | | | | يفهم خطر الشارع ويتجنب السيارات |
رابعاً : مهارات ما قبل الأكاديمي:
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | مهارات ما قبل الأكاديمي رابعا: |
| | | | | يفتح الكتاب |
| | | | | يحاول الكتابة |
| | | | | لديه مدلول الأعداد البسيطة |
| | | | | يسمي الألوان |
| | | | | يعد الأشياء |
خامساً : المهارات الحركية الكبيرة
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | خامساً : المهارات الحركية الكبيرة |
| | | | | يمشي بطريقة صحيحة ومتوازنة |
| | | | | يصعد وينزل الدرج |
| | | | | يجري بشكل صحيح ويتجنب الحواجز |
| | | | | يلتقط الكرة ويرميها |
| | | | | يقف على رجل واحدة |
| | | | | يركل الكرة نحو الهدف |
سادساً : المهارات الحركية الدقيقة
| ملاحظات | بدون توجيه | بلفت النظر | بتوجيه | سادساً : المهارات الحركية الدقيقة |
| | | | | يلتقط الأشياء الصغيرة |
| | | | | يمسك القلم بشكل صحيح |
| | | | | يصف المكعبات بشكل عامودي مقاس 1 بوصة |
| | | | | يقص الأوراق |
| | | | | يرسم خط مستقيم ، عامودي ، دائري مقلدا الكبار |
| | | | | يلظم الخرز |
سابعاً : مهارات الحياة اليومية
| ملاحظات | لا يحاول | يحاول | جزئي بمساعدة | باستقلالية | أ- تناول الطعام |
| | | | | | يأكل بيده |
| | | | | | يأكل بالملعقة |
| | | | | | يشرب بالكوب |
| | | | | | يجهز أدواته على الطاولة |
| ملاحظات | لا يحاول | يحاول | جزئي بمساعدة | باستقلالية | ب-اللبس |
| | | | | | يخلع ملابسه |
| | | | | | يرتدي ملابسه |
| | | | | | يغير ملابسه المبتلة |
| | | | | | يمشط شعره |
| | | | | | يمسح لنفسه |
| ملاحظات | نادراً | أحياناً | دائماً | ج- استخدام الحمام |
| | | | | يتبول على نفسه |
| | | | | يتبول في الفراش أثناء النوم |
| | | | | يدخل الحمام من غير مساعدة |
| | | | | يدخل الحمام بالتذكير |
التوصيات النهائية
........................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………
